Je soussigné , Monsieur , Madame * ....................................

autorise mon fils , ma fille * ...............................................

a pratiquer votre activité sportive au sein de votre club .

Je déclare également que mon enfant est en bonne condition physique et mentale pour la pratique de ce sport .

Si toutefois un incident survenait , veuillez contacter la personne dont le nom et le numéro de téléphone sont indiqués ci-dessous :

M. ou Mme .........................................................................

Téléphone .........................................................................

Adresse .............................................................................

Signature des parents obligatoire :

Joindre un certificat médical S.V.P
Une attestation d'assurance ( responsabilité civil ) S.V.P

* rayer la mention inutile.